ダウンロード用受診申込書

診療情報等をPCで直接入力可能な、関東労災病院宛紹介状作成フォームをダウンロードできます。
当院標準仕様となる3枚綴りの受診申込書に準じた書類が出力されますので、『受診申込書について』ページをご参照の上、ご利用ください。

利用方法について

必要な環境(必ずご確認ください)

最新版のAdobe Acrobat Reader DCがインストールされている必要があります。

※旧版のAcrobat Readerなどでは、正常に動作しないことがありますのでご注意ください。

最新版のAdobe Acrobat Reader DCはこちらよりダウンロードできます。

A4用紙が印刷可能なプリンタを接続してください。

注意事項

Adobe Acrobat Reader DCでは、入力された情報をファイル保存することはできません。
継続してご利用いただく場合は、紹介元医療機関様の名称・住所等があらかじめ入力された状態のファイルを当院にてご用意させていただきます。
ご希望の医療機関様は地域医療連携室へご連絡ください。

ダウンロード

 ピンクの矢印 標準書式版 (約450kB)

 ピンクの矢印 フリーレイアウト版 (約450kB)

※こちらの受診申込書では、予約の受付を行うことができません。

※各科の受診方法については、「外来診療のご案内」でご確認いただけます。

使い方

直接入力可能なPDFファイルです。(全4ページ)

1ページが情報入力フォームとなっています。

各項目に情報を入力すると、2~4ページの受診申込書のそれぞれの項目に入力内容が自動挿入されます。
項目間の移動は【Tabキー】を押してください。
Windowsの場合は、各項目ごとにかな漢字変換が自動制御されます。

必要項目の入力が終わったら、1ページ最下段の印刷ボタンをクリックしてください。

2~4ページの受診申込書が印刷されます。

お問い合せ

〒211-8510
神奈川県川崎市中原区木月住吉町1-1
関東労災病院 地域医療連携室
TEL: 044-435-5031(直通)
FAX: 044-435-5030

関東労災病院

〒211-8510
神奈川県川崎市中原区木月住吉町1-1
(最寄り駅:元住吉、武蔵小杉)
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(眼科のみ10:30まで)
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人間ドック予約
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