受診申込書について

受診申込書は関東労災病院地域医療連携室へご請求ください

受診申込書については、【ダウンロード用受診申込書】についてのページをご覧ください。

受診申込書書構成 / 3枚複写

  • 1枚目-受診申込書 (FAX送信用および患者さんご持参用)
  • 2枚目-診療情報提供書 (紹介元医療機関様お控え)
  • 3枚目-診療情報提供書 (関東労災病院提出用)

ご利用方法

  1. 診療情報提供書をご記入後、3枚目を封筒に入れご紹介患者さんにお渡し下さい。
  2. 受診申込書(1枚目) を地域医療連携室までFAX送信後、ご紹介患者さんにお渡し下さい。
    ご紹介患者さんが受診される際、初診受付窓口にご提出下さい。
    (ご紹介患者さんがご来院された時に初診申込書へのご記入が不要となります)
  3. 診療情報提供書(2枚目) は、貴医療機関様のお控えとしてご利用下さい。
  4. こちらの受診申込書では、予約の受付を行うことができません。
  5. 各科の受診方法については、「外来診療のご案内」でご確認いただけます。

お問い合せ

〒211-8510
神奈川県川崎市中原区木月住吉町1-1
関東労災病院 地域医療連携室
TEL: 044-435-5031(直通)
FAX: 044-435-5030

関東労災病院

〒211-8510
神奈川県川崎市中原区木月住吉町1-1
(最寄り駅:元住吉、武蔵小杉)
診療受付のご案内
月~金 8:15~11:00
(眼科のみ10:30まで)
病院代表番号(総合案内)
外来予約センター(初診)
再診予約(各診療科へ)
(平日14:00~16:30)
人間ドック予約
:044-411-3131
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:044-434-6333