ダウンロード用受診申込書

診療情報等をPCで直接入力可能な、関東労災病院宛紹介状作成フォームをダウンロードできます。当院標準仕様となる3枚綴りの受診申込書に準じた書類が出力されますので、『受診申込書について』ページをご参照の上、ご利用ください。

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A4用紙が印刷可能なプリンタを接続してください。

注意事項

Adobe Readerでは、入力された情報をファイル保存することはできません。継続してご利用いただく場合は、紹介元医療機関様の名称・住所等があらかじめ入力された状態のファイルを当院にてご用意させていただきます。ご希望の医療機関様は地域医療連携室へご連絡ください。

ダウンロード
使い方

直接入力可能なPDFファイルです。(全4ページ)
1ページが情報入力フォームとなっています。各項目に情報を入力すると2~4ページの受診申込書のそれぞれの項目に入力内容が自動挿入されます。
項目間の移動はTabキーを押してください。
Windowsの場合は、各項目ごとにかな漢字変換が自動制御されます。
必要項目の入力が終わったら、1ページ最下段の印刷ボタンをクリックしてください。2~4ページの受診申込書が印刷されます。


お問い合せ

〒211-8510
神奈川県川崎市中原区木月住吉町1-1
関東労災病院 地域医療連携室
TEL:044-411-3131(代表) FAX:044-435-5030

関東労災病院

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神奈川県川崎市中原区木月住吉町1-1
(最寄り駅:元住吉、武蔵小杉)
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