受診申込書について


受診申込書は関東労災病院地域医療連携室へご請求ください

受診申込書書構成/3枚複写

*1枚目─受診申込書〔FAX送信用および患者さんご持参用〕
*2枚目─診療情報提供書〔紹介元医療機関様お控え〕
*3枚目─診療情報提供書〔関東労災病院提出用〕

ご利用方法

1.
診療情報提供書をご記入後、3枚目を封筒に入れご紹介患者さんにお渡し下さい。
2.
受診申込書(1枚目)を地域医療連携室までFAX送信後、ご紹介患者さんにお渡し下さい。ご紹介患者さんが受診される際、初診受付窓口にご提出下さい。(ご紹介患者さんがご来院された時に初診申込書へのご記入が不要となります)
3.
診療情報提供書(2枚目)は、貴医療機関様のお控えとしてご利用下さい。
当日受診・救急診療を必要とする場合

当日救急診療をご希望の場合は、下記への電話連絡を必ずお願い申し上げます。

<平日8:15~17:00> 地域医療連携室へ
 (診療科では患者さんの状態などを確認させていただき、状態に合わせた診療体制を整えます)

<上記時間外、夜間、祝祭日> 代表(防災センター)へ

※ 未連絡のまま来院されますと、診察体制の都合等により長時間お待たせする場合もございますので、ご了承をお願い申し上げます。

お問い合せ

〒211-8510
神奈川県川崎市中原区木月住吉町1-1
関東労災病院 地域医療連携室
TEL:044-411-3131(代表) FAX:044-435-5030

 

関東労災病院

〒211-8510
神奈川県川崎市中原区木月住吉町1-1
(最寄り駅:元住吉、武蔵小杉)
診療受付のご案内
月~金 8:15~11:00
病院代表番号(総合案内)
外来予約センター(初診)
再診予約(各診療科へ)
(平日14:00~16:30)
人間ドック予約
:044-411-3131
:044-435-5041
:044-411-3131

:044-434-6333